首先我們要先做一個澄清，就是運用能力障礙和發展性協調障礙（DCD）似乎有著不解的淵源，而DCD和自閉光譜的ASD、注意力不足過動的ADHD具有很顯著的共病關係，也就是說，這三者是可以互相同時發生的。

為什麼要先提出這件事情呢？

因為當我們要去看介入方法時，我們可以有個機會打開視野，獲得不同的想法。
運用在DCD的治療方法也有機會為我們所用。

首先，我們要知道DCD除了綜合性的表現「運用能力障礙」以外，還有哪些特質。

發表於2022年的一個系統性回顧表明，主要會出在動作視覺整合（包含眼球動作、空間、視覺整合）、觸覺、節律、認知與動作的整合、動作的心像、模仿手勢、手部運用等都有明顯的問題。

這可以引導我們在介入時的方向。

介入可以被分作幾個方向：

1.任務導向的方法

目前這是最有用的介入方法，效果是最好的。

在這一類的訓練主流上分成兩種方法：認知導向的職能表現介入（CO-OP）和神經動作任務訓練（NTT），

如果不是治療師的話，我們不需要去學習如何區分這兩種治療方法，只需要知道這樣的訓練是一種用小孩各種能力去破解任務的方法，像是利用認知去帶孩子做好任務。

下面利用CO-OP方法作為例子。

這個方法的介入首先就是要去看孩子有沒有解決問題的策略，就是「目標、計劃、執行、檢查」四個步驟，
而後鼓勵和提供他們利用特定領域的策略
（這個就是治療師的任務，要去找到符合孩子的策略，舉例來說：自我口述提醒、記憶術），
來去解決問題，久而久之利用這些策略去使用在別的事情上。

我們舉個例子，如果我們知道一個小孩，他在建構積木的時候會出現問題，他有可能因為觀念構成的因素而導致不知道要做什麼？

基於這一個治療手法，我們會帶領孩子去說出他想要的目標，
我們有可能會發現孩子就是沒辦法做出特定的基礎結構，
像是GIGO常見的拱門形狀，這個形狀經常會應用在作為動物的身體、建築物的基座等，
常見的問題就是孩子會順勢堆疊，最後GIGO突出的那一面長在最下面，導致拱門結構沒辦法站好。

那麼我們可能會進行的教學是，做這個拱門，需要先把兩隻腳站好，中間連接起來，
而且孩子需要有一個認知，就是兩邊都要平的腳才站得好。

當我們教導這兩個策略之後，就輪到孩子逐漸在建構積木時應用出來，我們可能會提供他做長頸鹿、大象、城牆、甚至是3D的動物，慢慢把這個拱門結構應用在別的地方。

也就是說在這一個治療手法上我們更在意的是任務有沒有完成、完成的好不好？而不是觀念構成這個問題有沒有被解決。

這件事情非常的重要，因為他的效果速度非常的快，會讓孩子很快就有自尊心和成就感，既影響他的學習動機。

📌當然這也很仰賴學校老師、家長提供問題。

這一個治療方法是我目前在觀念構成運用能力障礙的孩子身上最常用的方法。

2.動作技巧的訓練

這個治療就是偏重動作技巧的回饋和前饋，並且提供正確的活動難度來帶孩子建立技巧，

我們用剪刀使用作為例子。

剪刀運用是很多體感覺運用能力障礙的孩子很常遇到的問題，他們經常沒辦法透過穩定剪刀側、靈活使用拿紙側來去實踐剪好封閉形狀的問題。

我的做法會是，先訓練孩子能夠靈活使用拿紙的這一側的手腕和手指靈巧度，舉例來講能不能把紙在手指上轉移向前、能不能用手腕順時鐘轉30度。
接下來是訓練拿剪刀的那隻手，能不能打開夠大，並且慢慢地下刀。

接著，上到形狀上，我會在孩子下刀的時候，一直提供慢慢地、轉彎這一類的口語、身體提示，後來逐漸退出，鼓勵孩子遇到轉彎的時候自己說轉彎。

久而久之，孩子在剪刀使用這件事情上，就表現得更好了，他也學會了動作技巧。

在這個訓練過程中，一定要評估到底眼球動作、視覺、觸覺、本體覺、前庭覺可以辨識到什麼程度？孩子的優勢是什麼？否則就會跑進硬練的狀況，沒辦法去長出適合的技巧。

3.心像訓練

這一個訓練可以說是相當的不容易找到適合的個案，在我自己的經驗上，認知不好的個案完全不能使用這個方法，但我也曾經利用了這個方法做得不錯的介入。

這個方法就是在做之前先想，想過程、在腦中試做。

之前曾經有一個個案，每次吃飯都吃的非常慢，吃飯的時候嘴巴裡面都會含飯。

剛開始我很不解，該不會是因為警醒度太差，所以注意力沒辦法聚焦在吃飯這個任務上吧？

後來經過端碗吃飯、站著吃飯，這一類的嘗試之後，完全沒有效果，小孩都快哭了。

後來我只好妥協，請他先喝湯，剩下的飯，我泡點湯給他吃，然後練習吃肉，這個時候我就發現到一個很奇怪的現象，

為什麼他在吃肉的時候不含飯了？

他的唾夜分泌沒有異常呀，嘴裡是有潤滑的呀。

解剖結構沒問題、生理學沒有問題、行為策略沒有用，那大概就只剩下神經議題。

由於這個孩子，他是超級嚴重的DCD，嚴重到大班的時候才開始學會跳躍，更遑論手的動作，上小學一定會出大問題。

後來我就發現，這個孩子似乎在觀念構成的運用能力上不好，他沒辦法在吃東西的時候，運作他的舌頭和口腔動作，並執行吞嚥的順序。

📌他想不起來上一次為什麼可以吃的進去？

不過在喝湯和吃湯泡飯的過程中，他突然想到了！

所以在後來我先練習了吞口水這個行為，請他多吞口水三次以上，讓他開始抓到這個動作的節律性，接著告訴自己，吃飯的時候咬十下，吞口水，剛開始只吃半個湯匙的飯就好，不要吃菜，避免不順暢的動作型態噎住他。

透過這樣的心象練習，他就開始克服了吃飯困難的路。

4.感覺統合訓練

必須要老實的說，目前研究的結果來看，感覺統合訓練在運用能力障礙上，幾乎所有研究都指出效果不佳。

不過在Bundy的書中寫到，感覺統合並不是告訴我們治療師，我們應該要做什麼事情而已，而是更用力的去看孩子如何因應環境，並且有沒有採取適應性的行動。

如果用這個觀點來看，那幾乎所有的兒童與青少年職能治療訓練都會應用到這樣的概念。

我們來舉個例子，如果說今天我們知道孩子是BIS，那我們肯定會去提供相對應的環境因子，像是在治療中加入鞦韆，讓孩子在前庭刺激的過程中，練習姿勢的穩定和手眼協調。

所以說，如果只是單純做感覺統合訓練，那可能沒有用，但是如果是結合感覺統合訓練的概念，那絕對是有助益的。

5.觀念構成的介入

目前來講這一塊，除了我前面說到的CO-OP方法、心像訓練，還有人提出四種促進觀念構成的方法：

（1）將孩子以前做過類似的活動拿出來和現在相互結合，舉例來說：拿鑷子的方法和拿筆很像，都是需要食指和拇指做拿捏，中指抵在下面。

（2）提供相對應的心像練習，例如：我們要像猴子一樣伸手抓住繩子，跳過去。

（3）鼓勵模仿和創造拓展想法，例如：我們可以把GIGO的拱門，做得更粗或是變成連續的，就可以做成迪化街的連棟建築喔。

（4）探索和提高對物品功能性的認識，例如：和小孩討論彩色筆畫畫的技法，除了普通的畫圖，還有沒有可能利用點的呢？

🌿後記

這個章節一寫下去就寫不完了，篇幅會變得很大，
不過也是在這邊跟很多老師或治療師去提醒，

動作做得出來，
動作可以在日常生活中使用，
動作可以拿來解決問題。

這三個層次有很大的區別。

而運用能力，就是這三個層次中間的橋樑，運用能力越好，就越可以解決問題。

在書寫IEP的時候，我覺得這部分可以放在感覺動作或者是認知都是可以考慮的。

此外，在擬定目標的時候，我會非常建議要把任務寫上去，我們舉例來說：能夠夠在2分鐘內，將餐碗洗乾淨到上面沒有污漬黏著；能夠利用獨立將GIGO完成拱門狀的結構。
而不是能夠將GIGO兩倆相互結合這麼籠統而已。

另外家長或老師，如果你覺得小孩很懶，拜託一定要去想想會不會有運用能力障礙的問題。

小孩不會很早就懶，他會懶一定有什麼能力渡不過去，然後變成了習慣，只是一句懶就通過就把問題簡化了。

因為運用能力障礙有可能和處理速度、工作記憶有關，特別在DCD的研究上，這些問題都出現在他們身上。

不要把問題蓋牌當作沒問題，你挫折小孩挫折，大家都不好過。

🌿參考資料

Smits-Engelsman, B. C., Blank, R., van der Kaay, A. C., Mosterd-van der Meijs, R., Vlugt-van den Brand, E., Polatajko, H. J., & Wilson, P. H. (2013). Efficacy of interventions to improve motor performance in children with developmental coordination disorder: a combined systematic review and meta-analysis. Developmental medicine and child neurology, 55(3), 229–237. https://doi.org/10.1111/dmcn.12008

Subara-Zukic E, Cole MH, McGuckian TB, Steenbergen B, Green D, Smits-Engelsman BC, Lust JM, Abdollahipour R, Domellöf E, Deconinck FJA, Blank R and Wilson PH (2022) Behavioral and Neuroimaging Research on Developmental Coordination Disorder (DCD): A Combined Systematic Review and Meta-Analysis of Recent Findings. Front. Psychol. 13:809455. doi: 10.3389/fpsyg.2022.809455

游荃安職能治療師撰寫