學校的下學期已經邁入期中以後，學校老師慢慢開始釋出孩子可能有發展遲緩的訊息給家長，過去我們已經很多很多的介紹過自閉光譜（ASD），而今天我們要來介紹另一個常見的大宗：注意力缺失/過動症（ADHD）。
🌿ADHD是什麼？
在 DSM-5（《精神疾病診斷與統計手冊》第五版）中，ADHD 被分類在 「神經發展障礙」(Neurodevelopmental Disorders) 範疇下。診斷標準主要包括 「注意力不集中」和「過動-衝動」兩大症狀。
一、核心症狀
1. 注意力不集中 (Inattention)
需符合 以下 9 項症狀中的至少 6 項，並且持續存在至少 6 個月，與年齡不相符且對日常活動造成負面影響。
- 無法專心於細節，或在學校作業、工作或其他活動中經常出現粗心大意的錯誤。
- 難以維持注意力於工作或遊戲活動上。
- 在直接與他人對話時，經常顯得沒有在聽。
- 經常無法依照指示完成任務或學校作業（並非因反抗或無法理解）。
- 難以組織任務與活動（如難以管理時間、物品、或規劃工作）。
- 經常避免或不喜歡需要持續心智努力的任務（如學校作業或家庭作業）。
- 經常遺失必要的物品（如作業本、鉛筆、書本等）。
- 容易因外界刺激而分心。
- 日常活動中經常健忘。
2. 過動-衝動 (Hyperactivity and Impulsivity)
需符合 以下 9 項症狀中的至少 6 項，並且持續存在至少 6 個月，與年齡不相符且對日常活動造成負面影響。
- 手腳經常不停動或坐立不安。
- 在需要保持安靜的情境中無法保持安靜地坐著。
- 經常在不適當的情境中跑來跑去或爬高（對青少年或成人，可能表現為坐立不安）。
- 無法安靜地玩或從事休閒活動。
- 經常顯得「動個不停」，如被馬達驅動般地行動。
- 過於多話。
- 在對話或活動中經常不等他人說完就打斷或插話。
- 難以等待輪流。
- 經常打斷或干擾他人的活動（如闖入他人遊戲或對話中）。
二、診斷要求
- 年齡限制：症狀必須在 12 歲之前出現。
- 情境一致性：症狀必須在 兩個或以上的環境中存在（如學校、家庭、社交場合等）。
- 功能受損：症狀必須 明顯影響 學校、社會或職業功能。
- 非其他疾病解釋：症狀無法以其他精神疾病或醫學狀況來解釋。
三、ADHD 的分類（依據 DSM-5）
- 注意力不足型 (Predominantly Inattentive Presentation)
- 主要符合「注意力不集中」的症狀標準。
- 過動-衝動型 (Predominantly Hyperactive-Impulsive Presentation)
- 主要符合「過動-衝動」的症狀標準。
- 混合型 (Combined Presentation)
- 同時符合「注意力不集中」和「過動-衝動」的症狀標準。
四、診斷時的注意事項
- ADHD 並不是單純的行為問題，症狀會隨著 年齡增長 而變化。
- 成人 ADHD 可能表現為 內在的注意力問題或衝動行為，而非單純的過動行為。
- 在不同文化中，診斷的標準可能會有些微差異，因此需考量 文化背景。
🌿ADHD的成因
ADHD 的成因是多重且複雜的，目前研究顯示 神經生物學、遺傳因素與環境影響 是影響 ADHD 發展的主要因素。這三大因素並非獨立存在，而是相互交織、共同影響 ADHD 的表現與嚴重程度。
一、神經生物學 (Neurobiology)
ADHD 的神經生物學成因主要涉及 腦部結構、神經傳導物質與大腦功能的差異。
1. 腦部結構差異
- 研究顯示，ADHD 患者在以下腦部區域可能有結構差異：
- 前額葉皮質 (Prefrontal Cortex)：與 執行功能、抑制控制與專注力 有關。ADHD 患者的前額葉皮質通常較小或發育較慢。
- 基底神經節 (Basal Ganglia)：負責 運動控制與行為調節。這些區域的體積較小，特別是尾狀核 (Caudate Nucleus) 和殼核 (Putamen)。
- 小腦 (Cerebellum)：與 運動協調與注意控制 有關，ADHD 患者的小腦體積可能較小。
2. 神經傳導物質異常
- ADHD 患者的大腦中，多巴胺 (Dopamine) 和 去甲腎上腺素 (Norepinephrine) 的運作異常是重要特徵。
- 多巴胺系統：與 動機、獎勵機制與行為抑制 有關。ADHD 患者通常存在多巴胺傳遞效率低下的現象。
- 正腎上腺素系統：涉及 注意力與警覺性。這類神經傳導物質的不足或不穩定，可能導致 ADHD 症狀的產生。
3. 功能性影像研究 (fMRI)
- ADHD 患者在進行需要 專注、計畫、抑制反應等任務 時，大腦的活化模式與正常人不同。特別是 前額葉皮質與網狀活化系統 (Reticular Activating System, RAS) 的功能低下。
二、遺傳因素 (Genetic Factors)
ADHD 具有明顯的 遺傳性，多項研究顯示 ADHD 患者的親屬中，患有 ADHD 的比例顯著較高。
1. 家族遺傳 (Family Studies)
- ADHD 的近親（如父母、兄弟姊妹）罹患 ADHD 的風險較一般人高出 4-5 倍。
- 雙胞胎研究也顯示，同卵雙胞胎 之間的 ADHD 一致率高於 異卵雙胞胎。
2. 基因研究 (Genetic Studies)
- ADHD 的遺傳度估計約為 70% – 80%。這些基因與大腦中 神經傳導物質的調節與傳遞 有密切關聯。
三、環境影響 (Environmental Factors)
環境因素並非 ADHD 的直接成因，但可能 加重或誘發 ADHD 症狀的表現。
1. 孕期與出生時的因素
- 母親在懷孕期間的吸菸、飲酒或使用藥物。
- 孕期的壓力與營養不良。
- 早產或低出生體重。
2. 兒童期的影響
- 鉛暴露 (Lead Exposure)：鉛中毒與 ADHD 的發生風險增加有關。
- 飲食因素：某些人工色素與食品添加劑可能會影響少數兒童的行為。
- 家庭環境：高壓力或缺乏結構化的環境可能加重症狀，但通常不會單獨造成 ADHD。
3. 社會心理因素
- 社交孤立或持續性的負面經驗 可能影響 ADHD 症狀的表現。
- 教育環境與教養方式：雖然不是直接原因，但不適當的學校或家庭支持可能使症狀更加明顯。
四、成因綜合觀點 (Interactional Perspective)
雖然 ADHD 的成因主要來自 神經生物學與遺傳因素，但 環境因素 也在影響症狀的表現與嚴重程度上扮演重要角色。許多研究支持 「多因子模式」(Multifactorial Model)，即 ADHD 是由 基因、腦部結構與功能、環境交互影響 所產生的。
🌿ADHD可能會產生的生活困難與學習困難
ADHD 的核心症狀（注意力不集中、過動與衝動）會在 日常生活與學業表現上產生各式各樣的挑戰。這些困難可能隨著年齡成長而改變，但影響通常是長期且多方面的。
一、生活困難
1. 日常自我管理能力不足
- 時間管理問題：經常錯過約定時間、難以完成日常作息規劃（如按時起床、洗澡、吃飯等）。
- 物品管理困難：常遺失或找不到重要物品（如文具、書本、課本、手機等）。
- 計畫與組織能力不足：難以制定或完成較長期的目標，特別是在需要多步驟的任務上表現不佳。
- 情緒管理困難：容易因小事而情緒失控或過度激動，難以調適情緒反應。
2. 社交與人際互動問題
- 溝通困難：經常插話或打斷別人，無法等待輪流，導致他人感到不被尊重。
- 理解社交線索的困難：無法察覺或適當解讀他人的情緒、表情或語調。
- 同儕排斥或衝突：由於行為衝動或無法遵守規則，容易與同學發生爭執或被排擠。
- 自尊心受損：因為反覆被批評或排斥，可能導致自我形象低落。
3. 安全問題
- 冒險行為：由於衝動性，容易從事高風險的行為（如在街上亂跑、攀爬危險物品等）。
- 不遵守規則：在校內外活動中，容易忽視安全指示或規範。
二、學業困難
1. 課堂表現問題
- 專注力不足：難以持續注意聽講或專注於學習活動，特別是重複或乏味的任務。
- 指令聽取與理解困難：無法完整理解或記住教師的指示，特別是長篇指令。
- 課堂活動的規則遵守問題：難以安靜坐著、插話或中斷教師講解。
2. 作業與考試困難
- 作業完成率低：因為難以組織或管理時間，作業常常無法按時完成。
- 粗心錯誤頻繁：忽略細節，容易犯下低級錯誤（如計算錯誤、漏寫答案等）。
- 長時間任務的執行困難：缺乏耐心與持續力，難以完成需要長時間投入的學習活動。
- 考試表現不穩定：無法在壓力下穩定發揮，容易因緊張或分心而表現不佳。
3. 執行功能相關困難
- 計畫與組織能力不足：無法有效地安排學習計畫或管理學習資源。
- 任務切換困難：在不同科目或活動之間轉換時容易出現混亂或延遲。
- 自我監控不足：無法檢查自己的作業或考卷，導致未發現的錯誤持續發生。
4. 成績與學習成就影響
- 學習表現不穩定：容易因注意力問題導致成績起伏不定。
- 長期表現低於期望：由於學習策略的缺乏與執行功能問題，經常無法達到理想表現。
- 對學習的興趣降低：持續的失敗經驗可能導致對學習失去興趣或產生抗拒心理。
🌿ADHD和學習障礙的關係
ADHD（注意力不足過動症）與學習障礙（Learning Disabilities, LD）是兩種不同的神經發展障礙，但它們之間有密切的關聯，且經常共存。研究顯示，患有 ADHD 的兒童中，有約 20% 至 30% 同時存在學習障礙。
ADHD 與學習障礙的關係：
- 共病現象： ADHD 和學習障礙經常同時出現，這使得診斷和治療變得更加複雜。
- 症狀重疊： 兩者都可能導致學業表現不佳，但其根本原因不見得相同。ADHD 主要影響注意力、衝動控制和活動水平，而學習障礙則涉及特定的學習過程，如閱讀、書寫或數學能力的困難。
對學習的影響：
- 學業表現： ADHD 可能導致學生在課堂上難以集中注意力，影響信息的接收和處理；而學習障礙則可能使學生在特定學習領域（如閱讀或數學）遇到困難。
- 情緒與行為： 持續的學習困難可能導致學生的自尊心受損，增加焦慮和挫折感，進而影響學習動機和行為表現。
🌿ADHD和學習障礙的其中一種連結：視覺空間工作記憶問題
注意力不足過動症（ADHD）患者常表現出視覺空間工作記憶的缺陷，這對其讀寫能力產生多方面的負面影響。
視覺空間工作記憶的角色： 視覺空間工作記憶指的是在短時間內儲存和操作視覺與空間資訊的能力。這對於閱讀和書寫等活動至關重要，因為它涉及到：
- 字與詞的視覺識別：在閱讀時，需要快速識別並記住字和詞的形狀與排列。
- 空間排列的理解：理解文本的結構，如行與行之間的關係，以及段落的組織方式。
- 書寫時的字與詞排列：在書寫時，需要將字正確地排列成詞，並將詞組織成句子。
ADHD 者的挑戰： 研究顯示，ADHD 者在視覺空間工作記憶方面存在明顯的缺陷，這可能導致：
- 閱讀困難：由於難以保持對字和詞的視覺記憶，可能出現跳行、漏字，或在閱讀時需要多次重讀以理解內容。
- 書寫困難：在書寫時，可能難以記住單詞的正確拼寫，或在句子中正確排列單詞，導致書寫混亂或錯誤增加。
- 數學問題：視覺空間工作記憶的缺陷也可能影響數學能力，例如在心算時難以記住和操作數字，或在解決幾何問題時難以理解圖形的空間關係。
🌿在職能治療上，ADHD的常見治療手段
職能治療師針對 ADHD 兒童的治療目標，通常是提升 自我調節、執行功能、社交能力與感覺調節 等核心能力。以下是常見的治療手段與其介紹。
1. 生活習慣調整 / 教養調整
透過調整日常生活的結構與環境，幫助 ADHD 兒童更有效地管理時間、任務與行為，如：
- 建立規律的生活作息： 制定明確的作息時間表，包含起床、睡覺、用餐、學習與休閒時間。
- 視覺化提示工具： 使用行事曆、任務清單、視覺計時器等協助規劃與執行。
- 減少環境干擾： 提供安靜、簡單的學習環境，避免不必要的視覺或聽覺干擾。
- 教養策略調整： 協助家長建立一致性、正向且清楚的教養方式，盡可能去取代懲罰的發生。
2. 認知行為治療 (CBT, Cognitive Behavioral Therapy)
提升 ADHD 兒童的自我控制能力與情緒調節技巧，改善其行為問題與自我評價，如：
- 情境問題解決訓練： 學習辨識問題並建立適當的應對策略。
- 情緒調節訓練： 引導孩子辨識情緒狀態，並透過呼吸、放鬆技巧、問題處理等方法調節情緒。
- 自我監控與自我獎勵： 建立自我觀察與自我評估的能力，鼓勵以正向行為換取正向回饋。
- 重建認知框架： 協助孩子以正向方式看待自己，減少自我批判與負面想法。
3. 認知訓練 (Cognitive Training)
強化 ADHD 兒童的工作記憶、注意力、執行功能等核心認知能力，以改善學習與生活表現，如：
- 工作記憶訓練： 透過專門設計的電腦程式或遊戲，訓練短期記憶與信息處理的能力。
- 持續性注意力訓練： 訓練孩子在特定時間內保持注意力集中，例如透過找尋細節或視覺搜尋任務。
- 多元表徵： 結合視覺、聽覺與觸覺的訓練活動，增強信息的記憶與理解。
- 計畫與組織能力訓練： 引導孩子學習如何分解任務、設定目標與自我檢查。
4. 感覺統合治療 (Sensory Integration Therapy)
提升 ADHD 兒童在感覺處理、感覺動作上的適應能力，尤其是對於觸覺、本體覺與前庭覺的統合能力，並且處理「動作問題」，雖然ADHD很好動，但他的動作品質並不好，因為卡在多感官處理上的困境與內在訊息的調控，方向如下：
- 前庭感覺訓練： 透過盪鞦韆、跳床等活動，促進前庭覺的發展並改善身體控制。
- 本體覺訓練： 透過推、拉、攀爬等動作，增強對身體位置與施力的感覺覺察。
- 觸覺敏感度調整： 對於過敏感或低敏感的孩子，進行適當的刺激調節。
- 警醒度調整：將神經的狀態調整到剛剛好可以處理外在訊息的樣貌，避免過度反應或過度不反應。
5. 人際互動訓練 (Social Skills Training)
幫助 ADHD 兒童提升其社交技巧，改善與同儕和大人的互動品質，如：
- 正向行為支持： 鼓勵適當的社交行為，提升自我效能感。
- 基本社交技巧訓練： 包括眼神接觸、輪流對話、理解他人情緒與意圖。
- 合作與團隊活動： 透過團體遊戲或合作任務，學習協商、分享與解決衝突的技巧。
- 角色扮演與模仿練習： 演練各種社交情境，增強應對技巧的靈活性。
6. 視知覺訓練 (Visual Perception Training)
改善 ADHD 兒童在 視覺辨識、空間感、形狀認知等方面的能力，以提升閱讀與書寫的表現，如：
- 圖形辨識訓練： 透過拼圖、迷宮、視覺搜尋遊戲等活動來提升視知覺能力。
- 視覺記憶訓練： 訓練孩子在短時間內記住圖形或文字，並能正確回憶或辨識。
- 空間關係訓練： 增加對於位置、距離與方向的理解，例如積木建構或繪圖活動。
7. 節奏訓練 (Rhythmic Training)
節奏感對於 ADHD 而言是多重感覺與工作記憶的挑戰。提升節奏感可以改善 訊息的組織、動作的組織、自我控制以及音韻覺識（Phonological Awareness），如：
- 節奏拍擊訓練： 透過拍手、敲擊樂器等活動來增強注意力與專注力。
- 音樂活動： 透過跳舞或打鼓等活動訓練節奏感與身體協調。
- 動作節奏訓練： 透過拍球、傳球、時序性強的動作來去提升小腦對於動作的內在回饋，提升小腦預覽動作基模的能力，提升動作的組織性。
🌿後記
ADHD的個案相比於其他困難的個案，更多的是「社會的不理解」，
因為ADHD乍看之下實在太正常了！正常的交談、正常的互動、沒有怪異的表現。
然而就是這樣的原因，導致每個人都覺得：「你明明懂，你再給我不乖，你一定是故意的。」
這群孩子也帶著這樣的不被諒解、自我否定的概念到長大，繼而在學業上大多表現得很消極或是轉變為「對立違抗」的表現樣貌。
然而ADHD真有這麼難訓練出與症狀和平共處的能力嗎？
在我們的經驗上倒也沒真的這麼難。因為大多數的ADHD智能表現都在平均以上，加上親近人的個性也比較容易建立關係、創造溝通管道，孩子也比較容易表達出自己情緒卡住的點，
雖然有些生活習慣很難建立，但可以從環境系統上去改變；
雖然他們嘴巴有時不太禮貌，但很好建立他們在乎別人的感受；
雖然情緒上很衝動，但可以提供他們保持樂觀、努力克制自己的動機。
重點是，不要把問題放著放著越放越複雜，一旦ADHD在長大後帶著憂鬱、躁鬱等情感性問題的產生，就已經很難介入了…（望向遠方，看看手上的學校、社福個案頭就痛起來了…）。
最後還是要提醒，ADHD的家長在六歲以後，如果醫師評估有用藥需求，也不要太排斥，用藥加上職能治療，真的很有效，
小孩子的主觀感受也大多不錯，很多小孩都主動說：「吃了藥之後，我第一次發現原來世界不吵雜、我可以把事情做完。」
今天就先寫到這邊，篇幅很長，恭喜看完！
游荃安職能治療師撰寫
